昆山市劳动和社会保障局 昆劳社医（2005）23号 关于核定城镇职工基本医疗保险医疗服务项目结报范围和结报比例的通知 市各定点医疗机构: 根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《苏州市基本医疗保险医疗服务项目管理办法》等规定，结合《江苏省医疗服务项目价格》调整，现就我市城镇职工基本医疗保险医疗服务项目结报范围和结报比例核定事项通知如下： 一、参保职工发生下列医疗费用，基本医疗保险可按规定予以支付。 （一）在定点医疗机构就诊发生的符合医疗保险结付规定的基本医疗费用，包括普通床位费、诊疗费、检查费、治疗费、手术费、材料费等； （二）按规定办理转外、居外手续，在外地指定医疗机构检查、治疗的基本医疗费用； （三）门诊特定项目符合规定的基本医疗费用； （四）外出期间患急、危重病，在当地乡镇（街道）以上公办医疗机构就诊的基本医疗费用； （五）经省物价、卫生部门定价，市劳动保障局同意列入基本医疗保险范围的新开展检查治疗项目。 二、以下范围的医疗服务项目不列入医疗保险结报范围，所发生的费用由病人自理。 （一）综合医疗服务类项目，包括： 1、挂号费（1101）、门诊病历手册费、救护车费（1106）、取暖费（1107）、空调降温费（1108）、陪护床费（1109）、会诊费（1110）等一般医疗服务项目； 2、预防保健费（1301、1302）、家庭巡诊费（1303）、访视费（1304、1305）、出诊费（1307）、健康档案费（1308）、疾病健康教育费（1309）、健康咨询费（1309-1）等社区卫生服务和预防保健项目； 3、尸体料理费（1401）等其他医疗服务项目； 4、医疗机构开设的其他便民服务项目费用，如陪护费、护工费、洗理费、膳食费（伙食费）、膏、丸剂的加工费、门诊煎药费等。 （二）医技诊疗类项目，包括： 1、正电子发射计算机断层显象 （2304）； 2、院外影像学会诊（2104）； 3、图象记录附加收费项目（2208）； 4、中子刀（2404-7）、快中子外照射（2403-16）； 5、各种不孕不育诊疗项目，包括妊娠试验，精液测定等（2501部分、2504部分）； 6、各种胎、婴、幼儿测定项目及功能试验项目，如多普勒小儿血压检测（2204-3）、胎儿生物物理相评分（220203004）、新生儿溶血症筛查（250202040）等。 7、各类性病检测项目（2505部分、31140002），性功能检测项目（3111）； 8、遗传疾病的分子生物学诊断项目（2507），基因检测、变应原测定、分子病理学诊断技术、使用卡氏法进行的检验项目、临床验证性的诊疗项目。 9、尸体解剖与防腐处理项目（2701）； 10、各种供体的采集、手术、保存费用； 11、电子束CT等未列入或未开展的其他医技诊疗项目。 （三）临床诊疗类项目，包括： 1、眼部诊疗项目（3103），包括验光、镜片检测、隐形眼镜配置、斜视度测定等近视、弱视、斜视诊疗项目、眼科准分子激光矫正术（PRK、PTK）、激光原位角膜磨镶术（LASLK）； 2、口腔颌面项目（3105），包括口腔模型制备、口腔修复体整理、缺损修复、正畸治疗、口腔种植、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、牙齿美容等（有关口腔颌面诊疗项目的明细核定另行通知）； 3、孕产诊疗项目（3112），包括产前产后的各类检查、诊疗、护理项目、产科手术、计划生育手术、人工辅助生育技术项目、新生儿护理等（符合生育保险规定的项目由生育保险按规定结付）； 4、体被系统诊疗项目（3114），包括各类脱毛、脱斑治疗术、黑光红光治疗、面部磨削、刮疣、酒渣鼻治疗、药物面膜、粉刺去除术等美容性、特需性诊疗收费项目以及烧伤后功能性训练收费项目； 5、精神心理卫生诊疗项目（3115），包括医疗鉴定、司法鉴定、心理咨询、脱瘾治疗（戒毒、戒烟等自愿或强迫治疗项目）、音乐治疗、工娱治疗、听力整合及语言训练等。 （四）手术治疗项目，包括： 1、各类非功能性的修整术、矫形术、修补术、正畸术、再造术、修复术、矫正术等； 2、义眼、义肢、电子耳及其植入术； 3、各类美容、整容术； 4、不属医保范围的口腔种植术； 5、可吸收缝线、可吸收止血材料和镇痛泵； 6、其他非疾病治疗的手术。 （五）其他类、包括： 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源； 2、保健性营养疗法、体疗、磁疗等辅助性诊疗项目； 3、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械； 4、各种科研性、临床验证性的诊疗项目； 5、各种康复性器具和用具； 6、在医疗期间发生的各种生活费用、保险费用、交通费用、通讯费用等。 7、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、机动车交通事故、医疗事故以及违反法律、法规的其他情形所发生的医疗费用； 8、应由工伤保险、生育保险结付的医疗费用； 9、各类增高、增胖、减肥等发生的费用； 10、在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用； 11、住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第三天起的一切费用、以及挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用； 12、未纳入《江苏省特殊医用材料价格管理目录》的医用材料费用。 三、以下范围的医疗服务项目所发生的医疗费用先由病人按规定比例自负后，其余部分纳入医疗保险结报基数。 （一）下列医疗服务项目自负比例20％： ⑴各种内窥镜诊疗项目； ⑵彩色多普勒超声检查<2203>; ⑶射频消融术<310702004>; ⑷磁共振扫描（MRI）<2102>； ⑸X线计算机体层扫描(CT)<2103>; ⑹单光子发射计算机断层扫描装置（SPECT）<2303> ⑺核医学中的伽玛照相<2302>、核素内照射<2306>； ⑻经血管介入诊疗<32>; ⑼体外震波碎石<311000040>; ⑽高压氧治疗<310607>； ⑾动态心电图<310701003>、动态脑电图<31010004>； ⑿人工肝治疗<310905023>; ⒀其它单项价格在200元以上（含200元）的临床诊疗项目； ⒁3000元以上3万元以下国产（合资）人工组织器官和体内放置材料。 （二）以下项目自负比例40％： ⑴立体定向放射装置（Χ刀、γ刀）、超声聚焦刀； ⑵3000元以上3万元以下进口人工组织器官和体内置放材料。 四、下列项目实行差额结报： 1、住特需病房发生的医疗项目费用按同等级医院普通病房标准实行差额结报，超标准部分由个人自理； 2、跨地区转院治疗发生的医疗项目费用超出江苏省同等级医院最高收费限额标准的实行差额结报，超出部分由个人自理； 3、在营利性定点医疗机构发生的医疗项目费用超出江苏省医疗项目收费标准的实行差额结报，超出部分由个人自理。 以上规定自2005年9月30日起执行。以前规定与本规定不符的，以本规定为准。 昆山市劳动和社会保障局 二00五年九月二十八日 2005年09月28日