韩传宝　刘华　钱燕宁　于力   作者单位:210029　南京医科大学第一附院麻醉科
　　妊娠合并血小板减少的产妇,常因凝血机能障碍易在分娩过程中引起大出血及新生儿颅内出血等并发症,故产科医师多倾向于选择剖宫产结束分娩[1],此时对麻醉医师是严峻的挑战。如何既保障产妇及新生儿的安全,又能有效地减轻麻醉医师的风险有着十分重要的意义。本观察回顾分析2002~2005年我院34例妊娠合并血小板减少症产妇行剖宫产手术的麻醉选择与管理,现总结报道如下。
资料与方法
一般资料　
我院2002~2005年妇产科妊娠合并血小板减少症的产妇34例[诊断标准:血小板计数(Plt)<100×109/L],孕妇年龄(28·3±4·6)岁,孕龄(38·6±2·1)周,术前Plt 24~74×109/L。其中妊娠性血小板减少症22例,妊娠高血压6例,先兆子痫2例,特发性血小板减少症2例,再生障碍性贫血1例,系统性红斑狼疮1例。
麻醉选择和术前处理
　麻醉选择的基本原则:对妊娠血小板减少(Plt>70×109/L)的产妇如近一周无明显出凝血病史,选择连续硬膜外麻醉,术前不予特殊处理,仅于麻醉前10 min静注立止血2 kU。对Plt 50~70×109/L的产妇,如无明显出血病史,在麻醉前10 min静注立止血2 kU后行单次硬膜外麻醉;如疑有出血病史,麻醉前给与静注2 kU立止血并输注10~20 U浓集血小板后行单次硬膜外麻醉。对Plt <50×109/L的产妇选择全身麻醉,麻醉前给予氢化可的松琥珀酸钠100 mg、立止血2 kU和输注10~20 U浓集血小板。再生障碍性贫血术前输注适量溶液红细胞和新鲜血浆,特发性血小板减少性紫癜ITP患者术前给予甲基强的松龙20~40 mg/d。
麻醉方法　
硬膜外麻醉者均在左侧卧位L2~3间隙并避开宫缩时穿刺,注入1·5%利多卡因溶液3 ml,排除脊麻后分次追加0·75%罗比卡因10~15 ml。术中常规面罩吸氧。全身麻醉者,均在手术各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后才开始麻醉诱导。诱导给与氯胺酮1~1·5 mg/kg加琥珀胆碱1·5 mg/kg为主,辅以少量丙泊酚单次静注,另有2例诱导时加用芬太尼2μg/kg。胎儿娩出后加用芬太尼至总量6μg/kg,以丙泊酚和阿曲库铵进行麻醉维持。
统计分析　
计量资料以均数±标准差(-x±s)表示,采用成组t检验,等级资料采用秩和检验,P<0·05为差异有显著意义。
结果
麻醉效果及并发症　
全身麻醉占35%(12/34),连续硬膜外麻醉占17·5%(6/34),单次硬膜外麻醉占47%(16/34),其中1例产妇术前无明显出血病史,术前Plt 24×109/L,在应用激素、立止血和输注浓集血小板后成功实施单次硬膜外麻醉,麻醉效果满意。所有产妇均无椎管内血肿等并发症发生,也无其他麻醉意外并发症发生。
产妇出血情况　
所有产妇术中均未出现大出血,全麻组出血量(495±110) ml,硬膜外组出血量(454±108) ml (P>0·05)。
新生儿情况　
1 min Apgar评分全麻组(6·7±1·4)分显著低于硬膜外麻醉组(8·5±1·1)分(P<0·01);而5 minApgar评分全麻组(8·8±1·0)分,硬膜外组(9·3±0·7)分(P>0·05)。
讨论
围术期血小板减少症产妇的麻醉管理具有特殊性,也是麻醉选择和管理的难点之一。血小板减少在妊娠中的发生率为7·6%[2]。对此类病人首先要明确血小板减少的原因,
针对不同病因给予相应术前处理。其次对妊娠合并血小板减少症要有正确的认识。通常病人Plt低于50×109/L创面会有渗血,低于20×109/L会有自发性出血可能,而对孕
晚期产妇则不能等同视之。孕晚期血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降,但血小板的生成相对增加,血中血小板多为年轻型[3],其粘附和止血功能增强,同时妊娠晚期
分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也会增强血小板功能。这使得我们在选择椎管内麻醉时对Plt的要求应放宽。轻度血小板减少的孕妇,分娩前几周Plt并
不能预测血小板减少症[4]。在5份关于Plt低于100×109/L应用硬膜外麻醉未导致神经系统并发症的报道中,Tryba[5]认为Plt低于100×109/L的病人禁用硬膜外麻醉无事实依据。Beilin等[6]对30例Plt 69~98×109/L的病人成功的进行了硬膜外麻醉报道,支持了Hew-Wing的结论。国内刘玉秋等[7]对33例血小板减少的产妇(Plt 50~80×109/L)在输注浓集血小板后成功实施硬膜外麻醉而无一例发生硬膜外血肿。刘菊英等[8]对51例血小板减少的产妇(Plt 50~100×109/L)行连续硬膜外麻醉也获成功。本研究对22例血小板减少的产妇实施硬膜外麻醉也获相同的结果,同时全麻组(Plt<50×109/L)术中出血量与硬膜外组(Plt>50×109/L)并无明显差别,也说明虽然血小板数量减少,但其功能却是增强。对血小板减少的产妇行硬膜外麻醉最危险的并发症是硬膜外血肿形成。估计单次法发生率为1∶220 000,硬膜外置管法为1∶150 000[9]。由于形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤[4],硬膜外导管的拔出与置入导致硬膜外血肿的风险相近,所以在充分术前准备的情况下,单次硬膜外穿刺对熟练操作者是不错的选择。熟练操作者在准确刺破黄韧带后1 mm内及时停止硬膜外穿刺针,将大大减少对神经和血管的损伤[4]。同时要左侧卧位并避开在宫缩腹压增加时穿刺,以减少因硬膜外腔血管进一步怒张而增加穿破硬膜外血管的几率。本研究对15例Plt 46~70×109/L和1例Plt 24×109/L的产妇成功实施单次硬膜外麻醉,既保证良好的麻醉效果,又降低了硬膜外腔发生血肿的风险。对血小板减少尤其是Plt低于50×109/L的产妇,合理的输注浓集血小板,术前适当应用激素和立止血有着不可忽视的作用。静脉输注血小板可直接提高血小板数量,短期内弥补血小板数量不足,常能起到很好的作用。输入一个单位的血小板理论上可提高病人Plt 5~10×109/L,具体的增加数量和存活时间取决于病因和血小板新鲜程度[4]。立止血具有凝血激酶和凝血酶样活性,有助于出血部位凝血酶的形成,还可直接代替部分凝血因子的作用;肾上腺皮质激素可改善毛细血管功能状态,使毛细血管脆性由阳性变为阴性,这对免疫性血小板减少的产妇常常也是必需的术前治疗。对产妇合并有严重血小板减少(Plt <20×109/L)、凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其他一些严重并发症时,应采用全身麻醉。本研究12例全麻下出生的新生儿1 minApgar评分仍较硬膜外组低,说明麻醉性镇静、镇痛药较易通过胎盘,对胎儿产生抑制作用。同时在实际操作中应尽量缩短胎儿与麻醉药物接触时间,一般认为麻醉诱导后至胎儿娩出(I-D间期)<10~15 min和子宫切开至胎儿娩出(U-D间期)<3 min可有效减少镇静药对胎儿的影响[4]。事实上麻醉药物的合理选择既是难点,也是关键。麻醉性镇痛药极易透过胎盘,引起新生儿呼吸抑制;硫喷妥钠有母体迅速再分布和胎儿高代谢等优点常被列为首选;氯胺酮虽可通过胎盘,但其有镇痛和麻醉的双重作用,且在小剂量(<2 mg/kg)时,对新生儿无明显抑制,也常被选用。用药时最好采用静脉单次推注法,因为单次给药后血浆药物浓度迅速下降,胎儿接触药物时间极为短暂而不受母体高血药浓度水平的影响。可喜的是近年来短效镇静和镇痛的开发应用及麻醉技术水平的提高,对新生儿的影响几乎可以降至最低[10]。总之,对妊娠合并血小板减少症的产妇,临床预测其危险性最重要的仍是有无凝血功能紊乱的病史及体征。决策麻醉前一定要进行充分的术前评估和准备,查明血小板减少的原因并给与相应的处理。对无明显出血病史的产妇,选择椎管内麻醉不应过多的拘泥于血小板计数的限制,在充分的术前评估和准备的情况下,行单次硬膜外麻醉是可取的;不得已实施全身麻醉时,在合理的选择麻醉药物的基础上,既要尽量缩短I-D间期和U-D间期,又要做好防止产妇误吸和新生儿复苏的准备。
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(收稿日期:2005 11 25)
                临床麻醉学杂志2006年6月第22卷第6期　J Clin Anesthesiol,June 2006,Vol.22,No.6