⒈ 进口商：       代码：

⒊ 自动进口许可证申请表号：

自动进口许可证号：

⒉ 进口用户：

⒋ 申请自动进口许可证有效截止日期：

                  年    月    日

⒌ 贸易方式：

⒏ 贸易国（地区）：

⒍ 外汇来源：

⒐ 原产地国（地区）：

⒎ 报关口岸：

⒑ 商品用途：

⒒ 商品名称：                       商品编码：               设备状态：

⒓ 规格、等级

⒔ 单位

⒕ 数量

⒖ 单价（币别）

⒗ 总值（币别）

⒘ 总值折美元

⒙ 总 计

⒚ 备注：

联 系 人：

联系电话：

申请日期：

⒛ 签证机构审批意见：