钬激光在泌尿外科的应用

     钬激光具有极细的切割能力和组织切除能力，它集中了ＣＯ２激光和钕激光的优点，还非常适合在内镜下进行治疗，在前列腺手术、肿瘤切除术及碎石等泌尿外科领域应用十分广泛。

       钬激光是一种相对较新的多用途医用激光，进入临床应用不过１０余年的历史。由于钬激光有许多不同于以往各种传统医用激光的优良特性，其在泌尿外科领域的应用也越来越广泛。

       钬激光是以稀有金属钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为２１００ ｎｍ，在水中有很高的吸收系数。由于人体组织含有大量水分，当钬激光与组织接触后能量立即就被表层组织吸收，因此使得钬激光具有极好的切割能力和组织切除能力。钬激光在组织中的吸收长度为０．４ ｃｍ，穿透表浅，能够进行精确切割而不会损伤周围组织。钬激光的组织热作用深度为 ０．５～１ ｍｍ，在组织切割过程中对于直径为１ ｍｍ的血管也可止血。相比之下，常用的医用ＣＯ２激光波长为１０６００ ｎｍ，可最大限度地被水吸收，因此具有良好的精确组织切割能力，但其剩余能量不足以止血。钕激光的波长为１０６４ ｎｍ，水吸收系数小，被组织吸收少，易被组织散发、凝固，坏死深度可达（４～６）ｍｍ，造成广泛的热损伤，因此具有良好的凝固作用，但切割能力差。钬激光可以说集中了ＣＯ２激光和钕激光两者的优点。

       在水环境下钬激光距离组织３ ｍｍ以上，其能量就会安全地被水吸收，因此治疗时采取准接触式近距离操作。当钬激光与组织间隔２ ｍｍ时，则主要起凝血作用。钬激光还有一个特点，就是其光波可以经由氧化硅石英光纤传导，这种光纤是可曲性的，因此非常适合在内镜下进行治疗。目前可选用的钬激光的光纤有直径２００ μｍ、３６５ μｍ、５５０ μｍ和１０００μｍ等多种规格，适用于临床应用的各种泌尿外科内镜，尤其扩大了纤维软式输尿管镜的应用范围。

       目前钬激光已应用于多种泌尿外科手术（其使用范围见表１）。

表1 钬激光在泌尿外科的适应证

    钬激光切除前列腺

       自１９９５年新西兰Ｇｉｌｌｉｎｇ和加拿大Ｄｅｎｓｔｅｄｔ最先报告利用钬激光切除前列腺以来，这项技术已日臻成熟。在手术过程中，激光光纤如同“伸入尿道的手指”，刮开整个腺体，逆行将其从外科包膜完整地剥除。钬激光前列腺切除术的优点有：①通过及时地清除梗阻组织，使之产生一个经尿道前列腺切除术（ＴＵＲＰ）样空腔，保证了手术效果。②操作过程中止血效果极佳，使手术在相对无血的术野中进行。曾有４例接受治疗剂量华法林的患者行钬激光前列腺切除术也没有发生出血并发症。③激光的凝固能力封闭了静脉通道，防止了灌洗液的吸收，因此没有发生明显低钠血症或ＴＵＲ综合征的患者。尽管部分前列腺组织在切除过程中被汽化，但仍可以得到足够的组织进行病理学检查。从国际上几个开展钬激光前列腺切除术的小组的报道看，该手术方法与被称为治疗良性前列腺增生（ＢＰＨ）的“金标准”——ＴＵＲＰ术相比，手术效果相同。钬激光手术的优势在于，术中失血量少，膀胱冲洗量小，留置尿管时间短，输血率低，恢复自由活动更迅速。其缺点主要是，切除时间较长（平均多１６分钟），费用高。

    钬激光切除肿瘤

       在利用钬激光切除膀胱肿瘤时由于不会发生闭孔反射，因此发生膀胱壁穿孔的危险大大降低。此外，激光的止血能力使肿瘤切除在相对无血的视野下进行。钬激光还非常适合在输尿管镜下治疗上尿路移行细胞肿瘤（见图１、２、３）其精确的切割能力保证了在彻底切除肿瘤的基础上最大限度地减少了并发症的发生，配合更加精巧的输尿管镜，有可能对上尿路移行细胞肿瘤的治疗原则产生重大影响。

图1　输尿管腔内的移行细胞癌	图２　在输尿管镜下利用钬激光切除肿瘤。兰色管状物为钬激光光纤。	图3　肿瘤切除后，输尿管腔恢复通畅，输尿管壁保持完整。

    钬激光碎石

       钬激光具有非常优秀的碎石能力，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石。与一般激光通过冲击波原理碎石不同，钬激光通过热效应碎石，这由其极强的水吸收特性决定。激光产生的残余热能还具有明显的止血效果。由于其对周围组织造成热损伤的风险很小，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”。钬激光碎石技术操作简单，通过膀胱镜、输尿管镜或经皮肾镜看到结石后，只需将光纤直接接触结石表面激发激光即可。通过一种“钻孔效应”，结石被汽化，形成细小的碎粒排出体外。另外，对于阻碍结石排出的炎性息肉，可以在碎石时一并用钬激光予以切除，大大提高了结石治疗的一次成功率。

       需要注意的是，钬激光具有金属切割能力，在治疗中光纤应伸出内镜５ ｍｍ以上以免损伤镜头。

作者：北京大学泌尿外科研究所     何志嵩