作者单位：100005 北京，中国医学科学院 北京协和医学院基础医学研究所流行病教研室（黄建始，李星明）；

甘肃省民勤县合作医疗监管局 （韩万钟 石海宾 王永刚）

通讯作者：黄建始，Email:pumcjesse@yahoo.com.cn

【摘要】 目的 探索农村公共卫生改革的思路，使农民做到无病早防、有病早治。方法 在整合新型农村合作医疗和农村社区卫生资源的基础上，以薛百乡为试点，探索农村健康管理的运作模式，并对实施健康管理后的效应和效果进行评估。结果 根据现患重大疾病和常见病，确定了影响农民健康的主要行为危险因素。实施健康管理后，因病就诊住院的病人总数明显增加，去县外医院和乡镇卫生院的人数增多，去县级医院的比例有所降低；例均费用和例均报销费用去县外医院和乡卫生院都有所降低，乡卫生院服务能力和设备利用率有所扩大，84.43%的参与者表示满意。结论 实施健康管理是个实现多赢的战略选择。有利于增强居民的健康意识，有利于提高居民医疗服务和卫生资源利用率，有利于改善新型农村合作医疗基金的利用效率和减轻农民的疾病负担。

【关键词】：农村卫生 健康管理 效果评价

Li xing-ming Han wan-zhong Huang jian-shi^＊ Shi hai-bin Wang yong-gang

The primary exploration on service model and effectiveness assessment of rural inhabitants health management in Minqin，Gansu Province

Department of Epidemiology(Li XM, Huang JS), ＊Institute of Basic Medical Sciences, Chinese Academy of Medical Sciences; School of Basic Medicine, Peking Union Medical College, Beijing 100005, China

Corresponding author: Huang jian-shi Email: pumcjesse@yahoo.com.cn

【Abstract】Objective To explore new method for rural public health reforming, and to make people prevent early when healthy and treat early when unhealthy. Method Integrated with New Type of Rural Cooperative Medical Care System(NTRCMCS) and rural community health resources, the operative model of health management were explored, based on Xuebai Township as experimental unit, and their results and effectiveness were evaluated. Results The main health risk were determined, which was based on prevalent grave diseases and common diseases. After health management, the total number of inpatients obviously increased, including in outer county and community hospitals, but the proportion for county hospital decreased. The average fee of inpatients and reimbursement decreased in outer county and community hospitals, the capacity and equipment usage rate were enhanced, and 84.43% of participants showed satisfactory. Conclusion Health management is multi-win strategic choice, which can strengthen the health consciousness of inhabitants, enhance the usage rate of health care and resources, improve efficiency of funds of NTRCMCS and decrease the disease burden of rural inhabitants.

【Key words】 Rural health; Health management; Effectiveness assessment

农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义^[1]。农民的身体健康是社会主义新农村建设的基础。但长期以来，由于生活水平、生活习惯、健康观念上的落后因素，使农民群众小病扛、大病拖，等到发病住院，往往已到达病情十分严重的程度，造成了“因病致贫，因病返贫”的恶性循环。如何做到无病早防、有病早治，这是关系农民生活质量和身体健康的重要问题^[2]。我国新型农村合作医疗制度于2003年起试点，运行时间短，筹资水平低，筹资增长机制尚未建立和完善，以大病统筹为主的运行方式面临着实际报销率较低和农民住院需求呈逐年增长趋势，而费用报销支付能力有限的严峻挑战。因此，实行预防为主、防治结合的公共卫生策略，降低居民的健康风险和医疗开支势在必行。针对上述问题，甘肃省民勤县从2007年4月以薛百乡为研究试点，开始了参加新型农村合作医疗（简称参合）农民健康管理工程，为参合农民提供健康检查、健康建档、健康评估、健康教育干预、主动式健康关怀服务五大健康促进项目，并取得了初步效果。

1．对象与方法

1.1民勤县及试点乡镇基本情况

民勤县地处河西走廊东北部，是深居沙漠腹地的一块绿洲。截止到2007年，全县共有人口31.11万人，其中农村人口24.18万人，占80%，城镇人口6.93万人，占20%，汉族占99%以上；2006年全县实现国内生产总值23.08亿元，人均7600元，农民人均纯收入3319元。薛百乡辖12个行政村，119个生产合作社，总人口18783人，农业人口17135人， 2006年度参合人口为12336人，参合率72%，2007年参合14322人，参合率84%。

1.2健康管理工作开展情况

在整合新型农村合作医疗（简称新农合）和农村社区卫生服务资源的基础上，探索出了一套健康管理的运作模式。详见图1。其中，农民健康管理主要包括如下内容和步骤：

1.2.1健康信息采集。门诊诊查服务实行套餐制，提供病史询问、体格检查、功能科室检查和实验室检查、生活行为因素、健康意识备选项目共18项，农民可根据体情需要、家庭参合人数、可用家庭健康基金和体检基金情况选择合适的N合1套餐，实施门诊检查采集健康信息，填写《参合农民健康信息采集表》，并与06年度体检时形成的《健康档案》及有关住院、门诊诊疗病案信息共同组成健康档案。

1.2.2健康评估指导。乡镇卫生院健康管理医师通过对健康档案信息系统评估，找出健康危险因素，并有针对性地提出健康维护、健康促进及疾病治疗康复的指导计划，为每个健康管理对象发送一份《健康评估指导方案》并实施干预。

1.2.3健康教育服务。主要是通过实行一本《健康教育手册》、两轮入户健教、三轮入村健教和“四季健康”电视健教与院内临床常规健康教育的有机结合，使多种健康知识传播方式形成多维立体架构，全方位强化农民健康意识和知识的传播渗透。

1.2.4健康干预和健康关怀服务。提出了“人人讲究卫生、家家清洁和谐、村村容貌整洁”的四年活动主题。主动式健康关怀服务主要是责任医师通过电话回访、出诊、巡诊、疾病跟踪、家庭病床、电话咨询等服务方式，逐步使乡镇卫生院服务提供方式由院内坐堂式被动服务转为院外式主动服务，服务理念由以病人为中心转为以人为本、以人的健康为中心，逐步使农民的卫生利用方式由病后求医的被动式转为未病先防的主动式，服务内容也由疾病为中心转向以生物、心理和社会需求为中心的全方位服务。

1.3质量控制

1.3.1成立领导组织进行宣传发动。县政府专门制定相关政策，薛百乡把实施健康管理视为“一把手”工程，成立了专门的领导小组，召开了乡、村、社三级干部参加的动员大会，由分管副乡长对具体工作做了安排，薛百中心卫生院对有关细节作了详细的讲解，在全乡营造了良好的氛围。

1.3.2坚持农户自愿参与的原则。体检前，卫生院入户开展政策宣教和首次健教，组织自愿参加者填写《参合农民自愿参与家庭健康管理服务申请表》，并自主到卫生院参加健康体检活动。

1.3.3精心组织实施。县合管局组织专业师资进行了乡、村两级干部和卫生人员政策与技术培训。乡镇卫生院购置了多媒体播放系统和相关辅助检查设备。通过询问调查法、体格检查法和辅助检查法收集信息。询问调查法主要是调查参加者的生活行为信息和健康知识。医学体检分一般检查、内科、外科、妇科、口腔科、心电图、X光、化验等项目进行。对各项检查项目的收费标准进行公示，让广大参合农民心中有数。

1.3.4实行农民健康档案管理信息化和标准化。经统一培训的调查员，把收集的数据信息录入到电脑中，仔细核对录入信息，并由受过培训的专业人员进行健康风险评估。

1.3.5实施主动式健康关怀服务。主要通过健康管理医师包村联络制度、电话联系机制以及开展定期巡诊服务和慢病跟踪服务等制度作为保障。

1.4实施效果评估

对实施农民健康管理后产生的效应和效果进行评估，主要包括实施健康管理后发现的一些疾病及风险因素情况、对农民卫生服务利用率的影响、对农村社区医疗机构服务能力和业务收入的影响、对新农合基金利用效率的影响和参加健康管理的农民满意度调查等。

1.5统计学分析

资料全部来自民勤县合作医疗监管局的监测和专题调查。用率和频数对获得资料进行统计描述，用t检验对计量资料进行比较，用卡方检验或U检验对率或百分比资料进行比较，对由多因素构成的疾病分类使用聚类分析。