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经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery, TEM）由德国的Gerhard Buess设计发明，于1983年首次报道[1]，1985、1988和1992年又陆续作了相关报道，并于2001年详尽描述了其设计思路和临床应用结果，影响日盛，逐渐被认可用于经选择直肠肿瘤的局部切除[2]。TEM是一种兼备内镜、腹腔镜和显微手术优点的技术，能治疗距肛缘任何距离的直肠肿瘤，能达到有理想切缘的完整性切除的效果，而且并发症的发生率较低[3]。这项技术于1995年由香港的蒙家兴首次引入中国[4]，目前，国内仅北京协和医院于近期开展了该技术。 一、TEM的手术系统 TEM手术系统由特殊的直肠镜、专用手术器械和视镜显像系统构成[3]。特殊直肠镜（图1）由德国的Richard Wolf医疗器械公司制造，外径4 cm，利用双球关节活动臂装置（Martin臂）固定在手术台上，经适当扩肛后缓慢插入肛门。特殊直肠镜有12cm或者20cm的轴长可供选择，适用于不同位置的肿瘤。特殊直肠镜上有4个用特制橡胶袖套密封的通道，其中一个通道供立体视镜使用，另外3个供专用手术器械插入。通过立体视镜可以看到三维的和放大3倍的清晰的手术视野影像。立体视镜上有一接口可通入摄像镜头，连接图像监视器后，犹如在普通腹腔镜手术时提供视频影像。 有各种成角的专用手术器械可供选择以最佳的通道通过特殊直肠镜进入直肠内，包括针形电刀、特制的组织镊、持针钳、特制的剪刀、吸引器头以及注射针。银夹施夹器可以用来容易地锚定缝线，5mm的超声刀设备也可用于解剖分离。 二、TEM的手术适应证及禁忌证
(一)手术适应证 一般肿瘤占据肠腔应在3/4周径以内。TEM特殊器械的设计使这项技术能够切除位于距肛缘5 ~20 cm任何距离的直肠肿瘤。对于直肠原位癌（Tis期）或T1期低复发危险的直肠癌（如肿瘤高、中分化，瘤体小，活动度大），TEM提供了一个高的治愈机会。虽然，T1期高复发危险或者更后期（例如T2期或以上）的直肠癌，在局部切除术后有较高的复发机会，但是对于那些有高手术风险的病人，比如高龄或者有严重合并症者，TEM仍然提供了一种理想的姑息性治疗方法。 (二)手术禁忌证 T1期高复发危险或者更后期（例如T2期或以上）的直肠癌，如果并非出于姑息治疗的目的则不适宜行TEM。同时性多原发结直肠肿瘤是TEM的禁忌证，术前应行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建等检查予以排除。腹膜反折以上直肠前壁肿瘤如采用TEM行全层切除，容易切穿进入腹腔，虽然即刻行腔内连续缝合可能修补成功，但对于此类病例TEM全层切除仍须十分慎重。TEM术中须经肛门插入外径4 cm的特殊直肠镜直至手术结束，可能会对肛门括约肌造成一定程度的影响。因此，肛门括约肌功能不良的病人不宜行TEM，以免术后发生肛门失禁[5]。 三、TEM的术前评估和准备 术前全面了解病史，尤其注意病人的大便控制能力。作全面的体格检查，并且明确肿瘤的性质。而且，特别要评价肛门的紧张度。此外，通过全结肠镜检查或者钡灌肠检查除外同时多原发的肿瘤。所有病人必须行硬性乙状结肠镜检查以明确直肠肿瘤距齿状线（或肛缘）的距离、肿瘤大小和肿瘤以膝胸位钟点形式记录的位置，并取活检明确肿瘤的性质。肿瘤的这些特征在决定病人行TEM时采取何种体位和何种切除方式十分重要[4]。当然，术前经直肠超声检查对于直肠肿瘤根据浸润肠壁深度的分期也至关重要[6]。 术前肠道准备和预防性抗生素的使用应与正规经腹直肠手术一样进行。放置尿管在术中减除膀胱压力和监控尿排出量十分有用。 四、TEM的手术方法及术后处理 (一)手术方法 采用全麻或椎管内麻醉。根据肿瘤位置选择合适的手术体位，原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野右下方（如肿瘤位于膝胸卧位3点、6点、9点和12点，将分别采用右侧卧位、俯卧位、左侧卧位和膀胱截石位）[6]。经肛门插入直肠镜并调节位置，保持CO2充气状态，最大速率为6 L/min，直肠腔内的CO2压力可自动调节保持在12~15 mmHg之间，以防结肠过度扩张。在立体视镜和腔镜系统下，先于瘤体的基底部注射1: 200000肾上腺素溶液以减少出血并抬高黏膜。如色素内镜检查那样通过局部喷洒亚甲蓝染料会使肿瘤显示得更加清楚。切除边界（距肿瘤边缘≥1 cm）先用针形电刀电灼标出。沿着预设的标记线进行精确的切除可以保证肿瘤在合适的切缘下被完整切除。对于未癌变的绒毛状腺瘤（T0期），可施行黏膜下切除。如果术前活检提示为恶性，但经直肠超声检查显示未侵出黏膜下层（Tis或T1期），则应用超声刀施行全层切除。保证标本的完整性，而且有至少1 cm的切缘。切除肿瘤后的瘤床应当用大量洗必泰溶液冲洗，然后可应用单股的缝线进行腔内缝合。切下的肿瘤标本固定在泡沫片上后送作病理学检查。 (二)术后处理 TEM术后病人一般无须特殊止痛处理，从麻醉状态恢复清醒后病人可下地活动，24小时后即可开始流质饮食，然后逐渐过渡到普通饮食，如无并发症术后2~3天可以出院。出院后应定期在专科门诊随诊。 五、TEM的手术并发症 由于TEM操作精确，创伤小，对病人的全身情况影响甚小，因此手术并发症的发生率较低[4]。 较常见的并发症包括： ①一般并发症如尿潴留，常能自行恢复； ②直肠创口裂开，与创口张力过大或缝合技术缺陷有关，因直肠周围脂肪结缔组织尚完整，后果常较直肠前切除术后吻合口瘘要轻； ③肛门直肠功能一过性损害，常于数天~3个月内恢复； ④术中切穿肠壁至腹腔，在腹膜返折以上的腹膜面或乙状结肠作全层切除时易发生，如术中及时发现可在内镜下缝合修补，亦可中转开腹修补或行乙状结肠造口； ⑤其它少见并发症。 六、TEM的临床疗效评价
TEM已在临床应用20余年，不少研究已证实，TEM作为一种微创手术是安全、有效的，在直肠中、上段良性肿瘤和早期直肠癌的治疗中具有明显的优势，在一些西方国家和日本等地的直肠癌治疗中心，TEM已成为处理上述类型疾病的标准手术[7]。 蒙家兴等[5]报道了31例直肠肿瘤行TEM。结果肿瘤均获完整切除，切缘均阴性。手术时间45~220 min，平均95 min；术中出血量0~180 ml，平均40 ml。手术并发症：暂时性排气失控2例，急性尿潴留1例，慢性阻塞性气道疾病急性发作1例，以及因服用阿斯匹林而出现继发性出血1例。术后病理分期：pT0期16例，pTis期2例，pT1期7例，pT2和pT3期各3例。31例术后随访2~92个月，平均23个月，肿瘤无原位复发。可见，TEM是治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌的一种安全、有效的微创手术方法。 意大利安科纳大学Lezoche等在2006-4-26~29召开的美国胃肠道与内镜外科医师学会（SAGES）2006年会上报告，T2期直肠癌新辅助治疗（NT）后行TEM和腹腔镜低位直肠前切除术（LLAR）疗效相当[8]。70例T2N0期直肠癌，瘤体直径小于3cm，距肛缘6cm以内，随机分为TEM组和LLAR组（各35例）。术前先行大剂量放疗（5周28次，总量达5040cGy）和静脉5-Fu化疗（200mg/m2/天）。平均随访68.3月。结果：TEM组2例（5.7%）与LLAR组1例（2.9%）局部复发（P=0.981），两组各1例（2.9%）远处转移，累积生存概率TEM组为0.971， LLAR组为0.943。可见，选择一些T2期直肠癌接受TEM也是可行的。 总之，TEM是一值得推广的微创外科技术，为直肠肿瘤的局部切除开辟了一条新途径，在保留肛门括约肌的直肠手术中有着重要的地位。经严格选择，TEM可以被用于直肠腺瘤和早期直肠癌的彻底切除[4]。辅助治疗尤其是新辅助放化疗的发展和合理应用有望进一步扩展TEM的手术适应证。 参考文献 1. Buess G, Theiss R, Hutterer F, et al. [Transanal endoscopic surgery of the rectum - testing a new method in animal experiments.] Leber Magen Darm, 1983, 13: 73-77. 2. Buess G, Raestrup H. Transanal endoscopic microsurgery. Surg Oncol Clin N Am, 2001, 10: 709-731. 3. 刘应裕, 蒙家兴, 林国乐, 等. 经肛门内镜显微手术治疗早期直肠肿瘤. 上海医学, 2005, 28(10): 824-826. 4. 林国乐, 蒙家兴, 邱辉忠. 经肛门内镜显微手术. 中华胃肠外科杂志, 2006, 9(4): 98. 5. 蒙家兴, 林国乐, 刘应裕, 等. 经肛门内镜显微手术治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌31例. 中国微创外科杂志, 2006, 6(1): 15-18. 6. 周伟, 詹维伟. 直肠癌腔内超声新进展. 上海医学影像, 2005, 14(4): 307-309. 7. Demartines N, von Flue MO, Harder FH. Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors: indications and results. World J Surg, 2001, 25: 870-875. 8. 董雷(摘译)、王秋生(点评). 治疗早期直肠癌TEM与LLAR疗效相当. 中国医学论坛报, 2006年6月8日, 第13版. | |||||||||||||||||||||||||||
