（一）

基本情况：某男，45岁，某水库职工。因头痛经年不愈多次来诊。也曾到各大医院专科治疗。效果不显。随病情演进，头痛日剧。发作是常服“头痛粉”十余包或注射“杜冷丁”一支以上，有时仍难缓解。后求助中医治疗。

临诊，患者体质壮实，面色常发红似酒醉样。饮食、二便正常。近两月来头痛发作较频。呈爆裂样剧痛，服止痛药或持续数分钟至数小时后可缓解。间歇仍有隐痛。颅脑扫描及其它体检资料未见器质性病变。诊舌脉，舌嫩红少苔，满布裂纹。脉细、濡。

分析：凡头痛，多以风病论治。风属肝，治在肝。本例头痛经年，面色红，舌嫩红少苔有裂纹，可考虑是肝阴虚生风；然肝阴何以虚？头痛何以经年不愈甚而发作日频？此肝肾同病，肾阴亦虚也。患者病累多年，求治未果，常以止痛药暂缓一时之急。盖治标之剂，无问中西，性多燥烈，燥愈甚，阴愈虚。遂成此证尔。

诊断：头痛，肝肾阴虚证。

治法：滋肾养肝，少佐怯风止痛。

方药：以“六味地黄丸”为基础方，酌加川芎、芍药、藁苯、秦归、全蝎等。阴药宜加，燥药宜减，痛止则去之。

转归：经四诊，服药12付，患者病情明显改善。自一诊服药后未再出现急痛，至四诊，自觉症状完全消失，舌仍嫩红少苔，但诉此证系少年时即已有之。嘱禁酒，戒辛辣燥火之物。随访三年除偶尔微痛外，再无发作。

（二）

基本情况：某女，34岁，农民。因“反复心慌、心悸伴腹部包块两年”来诊。

患者两年前因与家人发生矛盾，数周内睡眠全无，渐出现心慌、气短、乏力诸证。腹部并有包块。在昆明某医院诊为“脾功能亢进并重症贫血”。经药物治疗很快好转。脾脏仍大，建议手术，未果。后出院回家调治。近几月来，上述诸证再复出现，进行性加重。来诊时患者显著消瘦，面色无华，精神差，面部及手背皮肤有色斑。左肋下触及一巨大肿物，几与脐平。饮食睡眠差，大便溏泻。舌瘦薄，脉虚细。血检贫血像。拟中药治疗。

分析：此例虽有西医明确诊断，但不能受此束缚。既从中，就应有独立之思维。从证群判断，此属虚无疑。患者有明确的忧思劳累病史。五志过极，皆伤于人。所谓“忧思伤脾”，故病本在脾；脾为气血生化之源，脾伤则气血亦伤，故病标在气血。又，心为气血用事之脏，脾虚气血无以生化，久必及心，心亦伤也。此例之腹部包块，盖因气血皆虚，气行无力，淤血内结，著而成之。即《内经》所谓“勇者气行则已，怯者著而为病”是也。但补其虚，则淤肿可除。

诊断：积聚，气血两虚证。

治法：健脾养心，大补气血。

方药：以“八珍汤”合“归脾汤”为基础方，酌加丹参、三菱、郁金、赤芍等。

转归：本例病程长，病势重，证情复杂。非数日之功可凑效尔。又限于经济原因，患者未能连续用药，但总体上疗效显著。经一诊、二诊服药之后，心脾诸证已退，肿块明显缩小（肋下两指）。后又断续诊疗数次，皆药进病退，药停复来。如此历时数年，后于2005年在楚雄州人民医院行“选择性脾动脉栓塞术”，病情才趋稳定。偶有心脾之证，皆一药而效。至今康健如常人。

（三）

基本情况：某女，34岁，本县招待所职工。因“咳嗽、咳痰两周”就诊。

患者两周前因“感冒”后渐起咳嗽。西医行抗炎治疗，静滴“菌必治”、“甲硝唑”，同时口服“牛黄消炎片”、“琥乙红霉素片”、“清肺抑火片”等。效果不显著，反有逐渐加重之势。体温不高，胸片未见异常。又改中医治疗，以咽痛、咳黄稠粘痰为主证，诊为“肺胃积热”，投清胃泻肺方药，无效。近三日来，咳嗽愈重，痰粘难咳，日晡潮热，全身酸重无力，精神倦怠，食欲全无，大便溏泻，舌苔厚腻而滑，中部发黑。口淡不渴，晨起恶心，口中有甜腻感。脉沉细。

分析：咳者，肺病也。责之于痰、热、寒、火，水饮停聚。肺位最高，主气，司呼吸；主宣发肃降，通调水道。五脏相移，皆可及肺。临床兼证，如“肺肾阴虚”、“木火刑金”、“脾肺气虚”之类，并不鲜见。此例之咳嗽，系外感起病，后因治不得法，过用寒凉而重伤脾胃，脾失健运，水津不布，聚而成痰，痰湿阻肺；又因脾土困乏，土不生金，肺气亦虚，水道不调。此时外证者二三，内证者七八，当以调理脾肺为主。

患者病在冬令，即便有热，亦为小热，岂可概行寒泻？“牛黄消炎片”、“清肺抑火片”之类，皆大苦大寒之属，今世有医者，一听说“热”，即大剂寒凉投之，而不问热之轻重、在脏在腑，令小病成大疾，轻疾成久患。实为医之过也。

诊断：咳嗽，寒湿困脾证。

治法：健脾利湿，温肺化痰。

方药：以“香砂六君子汤”为基础方，酌加桔梗、杏仁、冬花、紫菀、厚朴、生姜、细辛、黄芪，去甘草。

本方之君药人参，定要以红参之上品为佳，辅以芪、术，大补脾气，使脾运而湿浊得化。

转归：一诊服上方两付，饮食口味恢复，大便正常，口淡倦怠亦减大半，舌苔已退，根部稍黄腻，舌尖红，脉滑略数。咳嗽仍剧，痰黄易咳，咽部烘热感。守上方易红参为党参，减半夏、陈皮、厚朴用量，少佐黄芩、射干以泻肺中小热。服两剂已。

（四）

基本情况：某男，47岁，农民。因“反复黑便3月余，加重伴头昏、乏力两周”求诊于县医院。查血：RBC2.3×10¹²/L，Hb28g/dl。胸片、胃镜、结肠镜、骨髓细胞学等未见明显异常。后以“黑便原因待查”收住院一周。给输血、止血及其他对症处置，病情略转，黑便止。因经济原因出院。不日便血再发，求诊中医，复查血象如前。

临诊，面色晦暗，双目无神，气短懒言，形体消瘦。纳差。黑便状如柏油，溏泻，一日3-5次。手足冷，夜尿多，睡眠差。舌瘦薄，齿枯槁。脉沉细而数。

分析：初以观之，此是血证致虚，虚极而复使血证愈加，如此循环往复，终成阴阳俱损，五脏同伤之“虚劳”疾患。血独出于肠腑，可见脾胃乃致虚之本。立法当从补虚起见，宜阴阳同进，五脏兼顾；宜“峻”不宜“轻”。生活调摄亦为治疗关键，嘱多食高热量高蛋白食物，停一切轻重体力活动。

诊断：虚劳，阴阳两虚证。

治法：大补气血阴阳

方药：本“急治以汤，缓治以丸”遗训。初以“八珍汤”合“肾气丸”为基础方，酌加血余炭、地榆炭、槐米、灶心土等止血之品，作汤饮服。后早晚加服归脾丸。一月查血一次，以评价疗效。如见它证，则随证加减，原则总不离一个“补”字。

转归：服药一月，诊脉沉实徐和，曰：善。守方又服五月，血象随日递增，至六月末查血：RBC5.6×10¹²/L，Hb138g/dl。精神饮食俱佳，已可从事常规劳动。嘱续服“八珍丸”、“归脾丸”两月。停药后随访半年，无复发。

按语：此证从虚着眼，以补立法，乃稍通医道者皆明之理也。或曰：但凡虚证，脉皆沉迟，此为何独数焉?对曰：病家之虚，首从血证而来，血者，阴也。诊时脉沉细急数，实即阴血虚极，孤阳欲脱之危候也。此与亡血家“脉徐和者生，急数者死”,理本一贯。故处方遣药切不可小剂试诊，参、附、地、胶等温补之品，皆应数倍于常人，并随时日逐增剂量。

用补之法，古有“轻”、“平”、“峻”三端。比如用参，轻补用洋参，平补用党参，峻补用人参。其余补法，皆可准此。

（五）

基本情况：某女，48岁，农民。乳痛、乳胀经年不愈。尤以经期明显，病进时痛不可忍。痛时常有结块，约蚕豆至栗子大小，可消散，来去无定。患者数年前曾有痛经、月经过多病史，疑为放环所致，遂取之，痛经不作也。然乳房胀痛之势愈烈。诊舌脉：舌质淡嫩稍胖，苔如常，脉沉细而弱。饮食二便正常，睡眠可。

分析：乳痛、头痛、腹痛、痛经等一切痛证，张景岳已有高论，曰“不通而痛，不荣而痛”是也。一言其实，一言其虚，痛证之因本此。患者乳痛经年，曾痛经、经多，无忧思郁怒之因，脉不弦，言实痛缪也。其脉沉细而弱，其舌淡嫩而胖，皆气血虚弱之象。而乳痛伴有胀感结块之类，皆血虚肝不得荣，肝气徒走之故也。但补其血，“以补为通”，诸证当除。

诊断：乳房胀痛，肝血虚证。

治法：补血养肝，柔肝止痛。

方药：以“加味四物汤”合“延胡索散”随证加减。

转归：服上方两剂痛证即已大减，自诉腹胀、纳差，守方加少许半夏、陈皮、砂仁。六剂乃愈，随访无复发。

（六）

基本情况：某女，52岁，农民。自诉感冒一月余，至今未愈。诊时已无咽痛、流涕、怕冷等明显上呼吸道症状，唯头目颈项酸痛、乏力、食欲不振，晨起口干苦。查舌脉：舌质淡，苔白稍腻，脉虚细。一诊以风寒感冒论治，用“荆防败毒散”加桂枝、细辛作汤服，效果不显。口苦愈重。二诊从仲景《伤寒论》，拟诊“少阳病”，用“小柴胡汤”加粉葛、川芎、厚朴，连服四剂，愈。

按语：仲景当日所论之伤寒，于今病字切合者少矣。今人之治，感冒风寒戾气者时有一二，然病传数经，历时不愈者鲜见。偶遇“柴胡证”、“少阴证”之类，亦心空空无所图也。此例之治，不在于病奇药效，而在乎思想之无缚也。故冬三月，春三月，伤寒病传数经，历时不愈者，当谨遵先贤之言不误乃善。