根管治疗：比较与分析、问题与对策
第一部分 比较与分析
一、尽管牙髓治疗历史悠久, 但是根管治疗是牙科中最为年轻的专业学科之一
最新发展:
显微镜下根管治疗和根管内窥镜的应用
机用镍钛锉和热成型牙胶技术
MTA的应用
数字X线即刻成象
二、按照根管治疗的步骤进行比较分析, 并力求说明原因
1、 局部麻醉：
每次复诊均用麻醉。
2、 橡皮障的使用:
每次复诊均用橡皮障, 患者均咬橡皮开口器(MOUTH PROP)。
3、 根管治疗盒及必要器械：
每次复诊用两套预备好的根管治疗器械，一套开髓用，主要包括：2-4号圆钻2只, 列钻1只, 长金刚砂钻1只, 安全金刚砂钻1只, 探针、镊子、口镜、橡皮障夹一套等；一套作根管预备用：GG BUR，08, 10, 15-80#根管锉，冲洗器，冲洗液杯，根管锉清洁台，根管长度测量仪，纱布一块，小棉球一盒。

4、X 线根尖片:
平行投照；术前1 张, 根管测量仪测好长度后15#或20#锉诊断丝照X片像, 根管预备完成后插主牙胶尖再次照相, 根充完成后照相。一般照4次X片。
5、 无菌观念：
从第一次根管治疗开始，强调根管不应被再次污染，如唾液等。在开髓之前应去净所有的龋坏组织；对于残冠破坏较大的，橡皮障不能很好封闭的应使用带环，并用光固化玻璃离子形成假壁。以后每次复诊均应在上橡皮障之后才能打开髓腔。髓腔内只能用无菌液体冲洗。打开髓腔和进入根管的器械应及时更换。开髓孔的暂封应严密且有一定的厚度，尽可能使用双层封闭。暂封的时间不宜过长，如特殊原因需长时间暂封，应该用树脂或银汞充填，以降低冠向微渗漏作用。
6、开髓孔：要求和目的
去除全部髓顶；开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；使暂封药固位良好；提供冲洗液存流的空间，尽小破坏牙体组织。
局麻--上橡皮障--去除所有腐质--揭髓顶--形成与根尖1/3的直线。
7、根管长度的测定:
（1）术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）；
（2）06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。
（3）平行投照X片。
（4）WL=IL±d-1，+如器械短于根尖孔，-如器械超出根尖孔。
（5）如果器械距离根尖孔4mm以上，应重新调整诊断丝照相。
（6）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。
8、根管预备:
（1）根管冲洗：根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在2mL以上。
冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口，冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。
（2）根管预备：STEP-BACK 或 STEPDOWN 原则：根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应预弯；根尖最小扩大为25#，便于充填；根据初锉的不同，每个牙的MAF不一，一般比初锉大2-3号。
弯曲细小根管注意事项：对于细小的根管，不要用拔髓针拔髓，容易折断，用08或10锉做初始预备和成型；根管一定要冲洗充分，也可用含EDTA制剂辅助，但过度应用EDTA会造成肩台或穿孔；根管弯曲度越大，MAF越小。
STEPBACK步骤：
根尖区预备：将预弯的初锉插到工作长度，旋转1/8圈，沿不同的方向锉根管壁，当根管锉在根管内无阻力时，更换下一只锉。每根锉后一定要冲洗，MAF比初锉大2-3#。
STEPBACK预备：MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60号，应后退扩大2号。冠部2/3的预备：目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3，GG BUR 3# 比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再休整：MAF锉预弯达到工作度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。
GG BUR注意事项：不能用力推入，不能侧向用力，防止折断和穿孔；弯曲根管中GG BUR只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则，易形成肩台或穿孔；磨牙根分歧处，特别是近中根有凹陷，应小心防止穿孔。下列情况下不宜使用GG BUR：当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备；当根管太靠近根分歧时，因为GG BUR 在各向均衡切割，不可能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分歧的预备。
STEPDOWN步骤：
冠部预备：髓腔大量冲洗，H或K锉15#，20#，25#，预备16～18mm，如遇到阻力，一定不要用力向根尖拧入。向远离根分歧方向预备，弯曲根管的外侧较厚，应朝向弯曲外侧预备，这种方法被称作Anticurvature Filing。GG BUR#2 插入14-16mm, #3插入11-13mm （2mm短于#2）。注意：GG BUR只能用很小的力量，千万不能侧向或向根尖方向用力。工作长度的测定，根尖区预备和STEPBACK 预备同STEPBACK 方法。
根管壁的再休整
（3）根管预备的评价：
与MAF相应的侧压器应能自如地到距根尖2mm; 根尖狭窄区明显，并有明显的停顿（STOP）；根尖区几mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
STEPDOWN与STEPBACK方法的优点和问题：STEPBACK是最常用的方法，优点很多。本文不加讨论。
STEPBACK的缺点：锉易被卡住，切割费力；根尖区易有大量的碎屑堆积，或将碎屑推出根尖孔；预备后造成根管变直，形成台阶，丧失工作长度。
STEPDOWN优点：在锉进入根尖1/3之前，能去除大部分的牙髓等；能获得良好的进入根尖1/3的直线通道；避免冠部2/3的牙本质的阻力，减少根尖部碎屑的堆积；冲洗器和液体能进入更深；避免工作长度的减少。存在问题：易造成台阶、穿孔；细小或闭锁根管应先作一定的预备才能用STEPDOWN 方法；
9、根管封药：
（1）活髓牙仅置棉球于髓腔内一周。
（2）常用不凝性Ca(OH)2糊剂
（3）暂封：双层(牙胶+ZOE(IRM)；CAVIT+ZOE(IRM))
10、根管充填:
主牙胶尖的选择：可自由地进入距根尖1-2mm处，并有紧缩感(TUGBACK)；与预备的MAF相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。
根充注意事项：根充糊剂应只涂于根管壁；使用纸捻或与MAF相当的锉涂糊剂；主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度；侧压器应能达到距工作长度1-2mm；一般插入2-3只与侧压器锥度一致的辅尖；术后根尖片发现如果主尖短或超2mm，应重新充填。
方法；冷侧压；热侧压；垂直加压。
11.注意点：
上磨牙近中颊根的双根管发生率60%左右，可治疗率在20%左右；下前牙双根管也有一定的发生率；X线显示根管闭锁，并不一定说明根管不通。

第二部分 问题与对策
根管口的寻找
定位和穿通：
1、寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。
髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉（Stick）
根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感（Stick, dislodgement），此时可再用X线确定是否是根管口。用08#，10#锉，根管探针（canal pathfinder）逐步扩通根管。对于高度钙化根管，根管探针作用更大。
2、显微镜或放大镜帮助找根管口。
3、大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口（white spots on the dark floor）是寻找根管口的标志。
4、EDTA对寻找根管口有帮助。
问题与对策
侧穿：表现：出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。尽早发现；06#，08#K锉诊断丝照像。
处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材；或用MTA（Dentsply公司）封闭。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。
1、根管通畅和预备：
10# 锉通常太粗；06#太软，镍钛锉弹性大。21mm长的08#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。
根管通畅时大量NaOCl冲洗：NaOCl冲洗溶解碎屑。
每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩根管，直到10#锉可自由到达工作长度。
EDTA、超声波根管预备与NaOCl结合也可预备钙化根管。
钙化根管预备注意：
1、NaOCl的大量冲洗
2、根管锉缓慢进入根管
3、每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。
4、达到工作长度时，应照X线确定。
5、勿使用强酸强碱辅助预备
6、使用EDTA糊剂或液体辅助预备
7、超声波辅助预备
8、充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
9、可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。

2、根管预备中的问题
工作长度的丧失
原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆 积等。
预防原则：参考点固定；止动片位置固定；预弯所有根管锉；注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致；X线投照角度要一致；保持根管的原形预备；反复用小号的锉通畅根管（recapitulation）逐号预备根管。
根管堵塞：
原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。
预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分；大的充填体，全冠开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管（recapitulation）；根管锉不可过度旋转或用力；勿在干燥情况下预备根管；
处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处，10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。
如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。
肩台形成（Ledging）：
原因：根管锉无预弯，肩台形成等。换锉过快，跳号。
预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤准确工作长度髓腔内充满NaOCl预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉（in-and-out strokes）。
早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。
器械折断：
预防：
1、及时更换新锉：
2、根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。
处理：
器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。器械折断于根管深部，用超声波方法。折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。
3、根尖孔位置的改变（zipping, transposition, transportation）
原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。
表现：泪滴状（teardrop）
预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备（anticurvature filing）。
处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成(elbow)最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。
4、根管预备不足或过度
小结
熟悉根管解剖形态；X线应能清楚显示根管和根尖区；及时换锉；预弯根管锉；小号锉应做充分预备（08#---20#）；达到工作长度时不能做旋转预备；使用H锉前应先使用同号的K锉预备；换大一号锉之前，该锉应能在根管内自由出入；细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备，避免坚硬的大好锉；向弯曲相反方向预备（anticurvature filing）。
根管充填的问题与对策
主牙胶尖不能达到工作长度：
原因：
牙本质碎屑堵塞根尖区；肩台形成；根管锥度不足或连续性差；人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；牙胶尖过大或锥度不标准。
处理方法：
再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；诊断丝照相确定工作长度是否准确，肩台形成，堵塞或人造根管；大量冲洗去除堵塞物；根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备完善。
主牙胶尖无紧缩感（tugback, snugness of fit）:
原因：
根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40# 以上容易有紧缩感；主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；根管内牙本质碎屑残留。
处理方法：
改变主牙胶尖的尖部的锥度化学处理：将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟。
加热处理：
将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于热水中（100-120F）2-4秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟；牙胶尖尺的使用（GP gauge）：过细的牙胶尖插入牙胶尖尺的大一号的直径孔，切去0.5-1mm。
根尖区根充物不致密（less apical density）
原因：
根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧压器所到达的深度，或尖部弯曲；侧压器过大；根充糊剂过多；根尖区过多牙本质碎屑堆积。
侧压法根充的原则：
副牙胶尖应与侧压器一致或少小；主牙胶尖应与根尖区密合；侧压器进入根管前，应干净；用止动片标记侧压器的深度；侧压器的锥度应小于根管的锥度；预先选择，预弯和试插入侧压器；拔出侧压器前，应向侧方加压，使侧压器松动；侧向加压力量不宜过大；副牙胶尖应蘸糊剂。—转自北医 张成辉